Nevralgia senza conflitto vascolare
La nevralgia trigeminale non provocata da conflitto vascolare ... di cosa si tratta?
Quando si diagnostica una nevralgia trigeminale tipica, la mente del chirurgo corre subito al contatto vascolare e quindi al "conflitto" vaso-nervo. L'esperienza insegna e dimostra che altre possono essere le cause di "compressione" patologica del nervo trigemino.
Ne elenchiamo alcune:
1) il nervo può trovarsi in una fossa posteriore "di tipo stretto"(conformazione osteo-strutturale congenita). In questo caso il nervo assume un andamento a "fettuccia", assai aderente alla struttura del ponte e decorrente in uno spazio così ristretto da giungere a contatto con l'osso della rocca petrosa che gli giace di lato. Facile capire che in questa situazione i vasi normalmente in causa nella compressione vascolare, saranno anch'essi "stretti" e compressi contro il nervo, aggiungendosi a creare il quadro di affastellamento delle strutture (vascolari, neurali ed ossee) che caratterizzano questa situazione anatomica. Decorso abnorme del nervo, suo appiattimento e compressione vascolare provocata dalla ristrettezza di spazio, si trovano facilmente nella condizione di "PLATIBASIA", dove la fossa posteriore è piccola in toto, con discrepanza tra contenente e contenuto, potendo assumere un aspetto assai inclinato e sfuggente rispetto all'asse della colonna cervicale. Cosa fare? In questi casi è necessario sbrigliare il nervo da tutte le costrizioni date dall'aracnoide, cioè dalla sottile membrana che lo avvolge normalmente, allontanare i vasi arteriosi / venosi che si trovino nelle sue strette vicinanze o che abbiano assunto una posizione conflittuale. A tutto ciò si aggiunge la "fresatura" ossea, cioè l'asportazione dell'osso che assottiglia il nervo contro il ponte, mediante frese diamantate, ricoperte cioè da una miriade di frammenti di "creare spazio diamante, che non traumatizzano le strutture. Lo scopo di questi atti è di "creare spazio" al nervo trigemino, concedendogli mobilità, ricostituendo in altre parole una situazione anatomica vicina alla normalità.
2) Vi sono casi in cui non si trova un conflitto vascolare evidente, bensì molteplici e tenaci aderenze aracnoidee attorno al nervo, che lo costringono ad assumere un decorso arcuato (effetto bending), o lo stirano in modo abnorme (effetto stretching). La lisi, cioè la eliminazione microchirurgica di queste aderenze aracnoidee, libera il nervo, deve essere completa, cioè interessare tutto il decorso del nervo stesso, sino al suo forame di uscita nel ganglio di Gasser. Talora è proprio la conformazione di questo forame che costringe "come in un tunnel" la porzione terminale del nervo. Questa ultima situazione viene ridotta con fresatura ed allargamento del foro di uscita del trigemino dalla fossa posteriore, specie del suo bordo inferiore, dove il nervo è costretto a piegare bruscamente per gettarsi nel ganglio. L'eccessiva curvatura deve quindi essere ridotta, se possibile eliminata, riconducendo l'asse del nervo ad un decorso del nervo più lineare possibile.
3) Una rara, ma possibile causa di compressione, è data da abnormi configurazioni e sporgenze del tessuto nervoso del ponte, che crea un effetto di spinta sul decorso del nervo,a volte addirittura modificandone l'andamento. Queste anomalie di conformazione superficiale del tessuto nervoso del ponte(da cui il nervo trigemino fuoriesce) sono a loro volta provocate da grossi vasi arteriosi, in genere l'arteria basilare o l'arteria vertebrale dello stesso lato,che si sono letteralmente incuneate,a seguito delle pulsazioni continue dell'onda sistolica che le percorre e innicchiate piu' o meno profondamente nel tessuto nervoso, creandosi intorno veri e propri "dossi", che a loro volta 'caricano' di pressione e di spinta abnorme il nervo. In questi casi si cerca di liberare il più possibile la grossa arteria dalle sue aderenze col tessuto nervoso, conservando i rami sottili, detti perforanti,che da esse si dipartono per irrorare il tessuto stesso. Una volta 'liberate',le arterie possono essere ancorate alla dura madre vicina e fissate stabilmente. E' spesso indispensabile, specie là dove la mobilizzazione sia resistente alle manovre chirurgiche, interporre falde di Teflon sfaldate a fare da cuscinetto tra vaso e nervo. Si deve ricorrere,in altre parole, ad un intervento decompressivo mediante il tradizionale metodo della interposizione di materiale protesico tra vaso e nervo.
4) La presenza di protuberanze ossee eccessive e patologiche della rocca possono aggettare contro il trigemino o ed essere loro stesse la causa di una compressione "osteo-neurale". La RMN e soprattutto la TAC ad alta definizione chiariscono la forma, la dimensione, il gradi di protrusione dell'osso, consentendo al chirurgo la asportazione di queste escrescenze e la decompressione del nervo. La compressione osteo-neurale è spesso sottovalutata anche dalla radiologia,ma deve essere sempre presente nella mente del chirurgo, affinché la identifichi nelle lastre ed applichi il corretto trattamento durante la chirurgia. In questi casi le manovre "liberatorie" saranno condotte direttamente sull'osso, praticando una decompressione ossea semplice. Si evitano manovre dirette sul nervo, che sarà decompresso dall'aver creato un ampio spazio liquorale attorno al suo decorso,la dove sussisteva un "incarceramento" osseo (decompressione osteo-neurale semplice).